Giãn tĩnh mạch thực quản là gì? Các công bố khoa học về Giãn tĩnh mạch thực quản

Cắt đoạn thực quản bằng kỹ thuật Milnes Walker để xử lý tĩnh mạch thực quản chảy máu cấp đã được thực hiện cho 38 bệnh nhân. Chảy máu tiếp tục hoặc tái phát trong bệnh viện ở 11 bệnh nhân, tất cả đều đã tử vong sau đó. Thêm 10 bệnh nhân nữa đã tử vong trong bệnh viện sau phẫu thuật do suy gan và nhiều nguyên nhân khác. Năm bệnh nhân cuối cùng được xem là đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật shunt định kỳ, nhưng trong số 12 bệnh nhân được xuất viện mà không phải phẫu thuật thêm, chỉ có 2 người bị chảy máu lại. Mặc dù tỷ lệ sống sau 6 tháng là 32% chung, nhưng ở những bệnh nhân có chức năng gan tốt trước phẫu thuật, tỷ lệ này tăng lên 71%. Hệ thống chấm điểm đơn giản để đánh giá mức độ rối loạn chức năng gan đã cho thấy có giá trị trong việc dự đoán kết quả phẫu thuật.

Kết quả của cắt đoạn thực quản chảy máu trong kinh nghiệm của chúng tôi đã vô cùng thất vọng, vì vậy chúng tôi đang sử dụng nó ít hơn và đang thử nghiệm phương pháp ghép mạch nối tĩnh mạch mesenteric như một phẫu thuật cấp cứu để kiểm soát các tĩnh mạch giãn chảy máu.

Mục tiêu: Xác định giá trị của thang điểm PALBI (Tiểu cầu-albumin-bilirubin) trong tiên lượng tái chảy máu sớm và tử vong tại bệnh viện của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 222 bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Hồi sức cấp cứu nội-Bệnh viện Quân y 103 và Viện Điều trị các bệnh Tiêu hóa-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 9/2020 đến tháng 5/2022. Tính điểm PALBI và đối chiếu với tỷ lệ tái chảy máu sớm và tử vong tại bệnh viện. Kết quả: Thang điểm PALBI có giá trị khá tốt trong tiên lượng tử vong nội viện (AUROC = 0,8; 95%CI: 0,69-0,91, p<0,001), tại điểm cắt -1,63 có độ nhạy 86,7% và độ đặc hiệu 63,3%; có giá trị khá trong dự đoán tái chảy máu sớm (AUROC = 0,7, 95%CI: 0,59-0,81, p=0,004), tại điểm cắt -1,45 có độ nhạy 55,0% và độ đặc hiệu 82,2%. Kết luận: PALBI là thang điểm có giá trị trong tiên lượng nguy cơ tái chảy máu và tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Mục tiêu: Khảo sát khả năng dự đoán của các chỉ số không xâm lấn như SAAG, điểm Child-Pugh và FIB-4 trong việc phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả tiến hành trên 75 bệnh nhân xơ gan cổ chướng nhập khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2019 đến 06/2020. Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng, xét nghiệm dịch màng bụng và làm sinh hóa huyết học thường quy. Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC của SAAG, FIB-4 và điểm Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng có giãn lớn tĩnh mạch thực quản. Kết quả: Trong số 75 bệnh nhân có 74,7% là nam, tuổi trung bình là 55,57 tuổi, 92% có giãn tĩnh mạch thực quản. SAAG và FIB-4 có mối tương quan thuận với giãn tĩnh mạch thực quản với giá trị r lần lượt là 0,499 và 0,327. Tại điểm cắt 1,9 ở những bệnh nhân xơ gan cổ chướng SAAG tiên đoán giãn lớn tĩnh mạch thực quản có độ nhạy lên đến 88,37%, độ đặc hiệu 75,87%, AUC là 0,902. Giá trị tiên đoán của FIB-4 tại 3,16 có độ nhạy 79,09%, độ đặc hiệu là 68,75%. Thang điểm Child-Pugh có giá trị tiên đoán thấp. Kết luận: SAAG và FIB-4 là các chỉ số có giá trị tiên lượng tốt cho những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có giãn lớn tĩnh mạch thực quản.

Mục tiêu: Xác định giá trị của nồng độ ammonia huyết tương trong dự báo giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 103 bệnh nhân xơ gan điều trị tại Khoa Nội tiêu hóa - Bệnh viện Quân y 103. Xét nghiệm định lượng ammonia huyết tương theo phương pháp đo màu động học enzym. Kết quả: Nồng độ ammonia huyết tương có giá trị tốt trong dự báo giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan với AUROC 0,89; tại điểm cắt 57,15µmol/L có độ nhạy 77,7% và độ đặc hiệu 88,9%. Trong dự đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, nồng độ ammonia huyết tương có giá trị khá tốt với AUROC 0,70; tại điểm cắt 62,8µmol/L có độ nhạy 76,0% và độ đặc hiệu 62,3%. Kết luận: Nồng độ ammonia huyết tương là một thông số không xâm lấn hữu ích trong dự báo giãn tĩnh mạch thực quản.

Việc phát hiện các tĩnh mạch thông nối tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch hệ thống (PSCV) ‘tự phát’ là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán tăng huyết áp cửa (PTHN) và tiên lượng. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa detector (MDCT) không xâm lấn và cho phép đánh giá chính xác vị trí và kích thước của các giãn tĩnh mạch. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của MDCT trong việc dự đoán, phát hiện và phân độ các giãn tĩnh mạch thực quản liên quan đến nội soi trên bệnh nhân xơ gan với các mạch máu thông nối khác. Nghiên cứu phân tích cắt ngang tiềm năng đã được thực hiện trên 100 bệnh nhân xơ gan. Tất cả các bệnh nhân đã được ghi nhận lịch sử bệnh, thực hiện đánh giá nội soi dạ dày ruột trên, và đánh giá CT ba pha hoặc CT tăng cường tương phản của ổ bụng và khung chậu. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản trên MDCT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.016) với phân độ nội soi của nó. Đã có sự đồng thuận tốt giữa nội soi và MDCT trong việc chẩn đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản với k = 0.882. Sự hiện diện của dịch báng, kích thước lách và đường kính tĩnh mạch thực quản được coi là những yếu tố dự đoán có ý nghĩa lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản. Kích thước lách có sự khác biệt đáng kể theo phân độ nội soi của EV (giãn tĩnh mạch thực quản) với p = 0.031, bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch có kích thước lách là (15.9 ± 1.4) cm; bệnh nhân có giai đoạn I có kích thước lách trung bình là (15.2 ± 8.7) cm; bệnh nhân giai đoạn II có kích thước lách trung bình là (16.9 ± 1.8) cm và bệnh nhân giai đoạn III có kích thước lách trung bình là (18 ± 4.2) cm, trong khi đường kính các tĩnh mạch khác có sự tăng lên với các giai đoạn EV nhưng với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê là p > 0.05. Các đặc điểm của CT đa detector trong việc hiện diện của PSCVs, kích thước lách và dịch báng là những yếu tố tiên đoán chính xác về PTHN có mặt hoặc không có của EVs. MDCT có thể là một sự thay thế tuyệt vời cho bệnh nhân chống chỉ định nội soi. Hơn nữa, nó có thể là công cụ sàng lọc tiềm năng để phát hiện sớm giãn tĩnh mạch thực quản trong giai đoạn rất sớm của bệnh gan mãn tính và trong việc chăm sóc sớm bệnh nhân có giãn tĩnh mạch. MDCT vẫn là công cụ chẩn đoán không xâm lấn hữu dụng nhất cho những bệnh nhân có các mạch máu thông nối tĩnh mạch cửa.

Dự phòng chính: Bệnh nhân mắc bệnh xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chưa từng trải qua cơn chảy máu nào có thể được điều trị bằng phương pháp y học hoặc nội soi. Nếu không được điều trị, khoảng 30% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch sẽ bị chảy máu, và nguy cơ này giảm khoảng 50% với liệu pháp điều trị. Liệu pháp y học bao gồm các loại thuốc chẹn beta không chọn lọc với hoặc không có nitrates. Sự tuân thủ và tác dụng phụ của thuốc giới hạn hiệu quả điều trị. Dự phòng chính bằng liệu pháp nội soi bằng tiêm xơ không được coi là cần thiết vì có bằng chứng cho thấy các biến chứng vượt xa lợi ích. Các nghiên cứu về liệu pháp nội soi với thắt (băng nội soi) cho thấy rằng ở những bệnh nhân được chọn (những người có giãn tĩnh mạch lớn), việc thắt nội soi có thể làm giảm nguy cơ cơn chảy máu lần đầu so với propranolol. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch lớn có thể hưởng lợi từ sự kết hợp giữa việc thắt và thuốc chẹn beta không chọn lọc. Dự phòng thứ cấp: Sau khi trải qua một cơn chảy máu do giãn tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu lần thứ hai là rất cao và cần có liệu pháp để giảm nguy cơ cơn chảy máu tái phát. Các tùy chọn giống như các tùy chọn cho dự phòng chính, và ngoài liệu pháp y học và nội soi, shunt tĩnh mạch cửa trong (TIPS) và shunt phẫu thuật là những tùy chọn điều trị. Sự kết hợp giữa liệu pháp nội soi và liệu pháp y học là phương pháp tiếp cận ban đầu để ngăn ngừa cơn chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch. Việc thắt nội soi được ưu tiên hơn so với tiêm xơ vì thắt liên quan đến tỷ lệ chảy máu thấp hơn và ít biến chứng hơn. TIPS có ích trong các trường hợp không đáp ứng với liệu pháp nội soi hoặc trong chảy máu do giãn tĩnh mạch không kiểm soát được. Shunt phẫu thuật thường chỉ dành cho những bệnh nhân mà TIPS không thể thực hiện vì các lý do kỹ thuật hoặc cho các bệnh nhân xơ gan đã được bù tốt. Chảy máu giãn tĩnh mạch cấp: Chảy máu cấp từ giãn tĩnh mạch thực quản cần được đánh giá bằng nội soi và can thiệp điều trị. Về kỹ thuật, việc thắt nội soi có thể không khả thi do bị hạn chế tầm nhìn từ chảy máu và tiêm xơ được sử dụng vì dễ thực hiện hơn trong trường hợp này. Cần bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục octreotide nếu nghi ngờ có chảy máu từ giãn tĩnh mạch. Nếu tình trạng chảy máu từ giãn tĩnh mạch không thể kiểm soát được, thì cần phải đặt ống Minnesota hoặc ống Sengstaken-Blakemore bởi người có kinh nghiệm. TIPS là liệu pháp cứu hộ hiệu quả để kiểm soát chảy máu giãn tĩnh mạch cấp trong những trường hợp mà các phương pháp khác không thành công.

Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định các yếu tố không xâm lấn dự đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch lớn (LV) ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày (GEVH). Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nhập viện với GEVH từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2005 đã được phân tích hồi cứu. Các tham số lâm sàng liên quan được đánh giá bao gồm lớp Child-Pugh, cổ trướng (lâm sàng và/hoặc trên siêu âm), encephalopathy (PSE) do tăng áp tĩnh mạch cửa, lách to (lâm sàng và/hoặc trên siêu âm), và sự không ổn định huyết động. Các tham số xét nghiệm được đánh giá bao gồm mức hemoglobin, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, bilirubin trong huyết thanh, và albumin. Các đặc điểm siêu âm được ghi nhận bao gồm kích thước lách, sự hiện diện của giãn tĩnh mạch lách, và đường kính tĩnh mạch cửa. Tổng cộng có 420 bệnh nhân (264 nam giới) mắc GEVH trong thời gian nghiên cứu. Độ tuổi trung bình, phân bố giới tính, và sự hiện diện của xơ gan tương tự ở hai nhóm. Xơ gan có kèm theo ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), lớp Child-Pugh C, sự hiện diện của cổ trướng có thể phát hiện lâm sàng, PSE mức độ 3-4, lách to có thể phát hiện, tiền sử GEVH trước đó, sự không ổn định huyết động và số lượng tiểu cầu <91.000 phổ biến hơn trong nhóm LV. Tần suất cổ trướng được phát hiện qua hình ảnh, lách to, và đường kính tĩnh mạch cửa tương tự ở cả hai nhóm. Trên phân tích đa biến, các yếu tố tiên đoán độc lập cho sự hiện diện của LV là xơ gan kèm theo HCC, lách to có thể phát hiện lâm sàng, sự không ổn định huyết động, tiền sử GEVH trước đó, số lượng tiểu cầu <91.000, và kích thước lách ≥158 mm. Xơ gan có HCC, lách to lâm sàng, sự không ổn định huyết động, tiền sử GEVH trước đó, giảm tiểu cầu (nghĩa là, số lượng tiểu cầu <91.000), và kích thước lách ≥158 mm là các yếu tố tiên đoán không xâm lấn độc lập của giãn tĩnh mạch lớn ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày.

Siêu âm Doppler màu nội soi (ECDUS) là một phương pháp để phát hiện hình ảnh lưu lượng màu trong các mạch máu. Chúng tôi đã báo cáo trước đây về sự hữu ích của ECDUS (các dụng cụ quét loại lồi với chế độ quan sát chéo phía trước) trong việc đánh giá hemodynamics của giãn tĩnh mạch thực quản. Trong nghiên cứu hiện tại, chúng tôi báo cáo về tính hữu ích của ECDUS điện tử loại tròn trong các trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản bằng cách so sánh với ECDUS loại cong. Hai mươi sáu bệnh nhân với giãn tĩnh mạch thực quản đã được xác định và nghiên cứu. Các bệnh lý tiềm ẩn của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa bao gồm xơ gan (15 bệnh nhân) và xơ gan liên quan đến ung thư tế bào gan (11 bệnh nhân). Các phát hiện nội soi về giãn tĩnh mạch thực quản như sau: giãn tĩnh mạch Cb, F3 và Ls ở bốn bệnh nhân; giãn tĩnh mạch Cb, F2 và Lm ở 21 bệnh nhân; và giãn tĩnh mạch Cb, Lm và F1 ở một bệnh nhân. RC1 được quan sát thấy trong thực quản của 14 trong số 26 bệnh nhân. RC2 được ghi nhận ở 11 trường hợp, và RC0 xuất hiện ở một bệnh nhân. ECDUS được thực hiện bằng một thiết bị Pentax EG-3630UR (khoảng nhìn phía trước) với đường kính đầu xa 12 mm. Thiết bị (bộ chuyển đổi điện tử dạng tròn) có bộ chuyển đổi quét với tần số thay đổi (5.0, 7.5, 10.0 MHz). Một máy Hitachi EUB 6500,8500 được sử dụng để hiển thị, cung cấp hình ảnh 270°. Chúng tôi đã theo dõi hình ảnh lưu lượng màu của giãn tĩnh mạch thực quản, các tĩnh mạch quanh thực quản, các tĩnh mạch palisade, các tĩnh mạch xuyên và sóng mạch đập bằng kỹ thuật này. Về cơ bản, 110 bệnh nhân đã được kiểm tra bằng ECDUS loại cong. (1) Hình ảnh lưu lượng màu của giãn tĩnh mạch thực quản và các tĩnh mạch quanh thực quản đã được thu được ở 26 trên 26 bệnh nhân, trong khi hình ảnh lưu lượng màu của các tĩnh mạch xuyên được thu được ở 18 trên 26 bệnh nhân (69.2%). Hình ảnh lưu lượng màu của các tĩnh mạch palisade được thu được ở 12 trên 26 bệnh nhân (46.2%). (2) Hình ảnh lưu lượng màu của sóng mạch đập được thu được ở 10 trên 26 bệnh nhân (38.5%). Hình ảnh lưu lượng màu của sóng mạch đập được phát hiện trong không có trường hợp nào (0%) của 4 giãn tĩnh mạch F3, trong chín (42.9%) của 21 giãn tĩnh mạch F2, và trong 1 (100%) trường hợp giãn tĩnh mạch F1. Ngoài ra, hình ảnh lưu lượng màu của sóng mạch đập được phát hiện trong bảy (50.0%) của 14 giãn tĩnh mạch RC1, trong hai (18.2%) của 11 giãn tĩnh mạch RC2, và trong 1 (100%) trường hợp giãn tĩnh mạch RC0. (3) Về cơ bản, 110 bệnh nhân đã được kiểm tra bằng ECDUS loại cong. Hình ảnh lưu lượng màu của giãn tĩnh mạch thực quản và các tĩnh mạch quanh thực quản đã được thu được ở 110 trên 110 bệnh nhân, trong khi hình ảnh lưu lượng màu của các tĩnh mạch xuyên đã được thu được ở 74 trên 110 (67.3%) bằng ECDUS loại cong. Tỷ lệ phát hiện các tĩnh mạch palisade với ECDUS điện tử dạng tròn (12 trên 26 bệnh nhân, 46.2%) cao hơn đáng kể so với ECDUS loại cong (28 trên 110 bệnh nhân, 25.5%) (P < 0.05). Tỷ lệ phát hiện các sóng mạch đập với ECDUS điện tử dạng tròn (10 trên 26 trường hợp, 38.5%) cao hơn đáng kể so với ECDUS loại cong (3 trên 110 trường hợp, 2.7%) (P < 0.0001). ECDUS điện tử dạng tròn cung cấp hình ảnh lưu lượng màu rõ ràng của các mạch máu trong giãn tĩnh mạch thực quản với những ưu điểm bổ sung về quang học góc nhìn phía trước và góc nhìn mở rộng 270°. ECDUS điện tử dạng tròn vượt trội hơn ECDUS loại cong trong việc phát hiện các tĩnh mạch palisade và sóng mạch đập.

Thuyên tắc lách một phần (PSE) được giới thiệu vào những năm 1980. Chúng tôi đã nghiên cứu kết quả theo dõi lâu dài của một nhóm bệnh nhân được điều trị PSE. Hai mươi sáu bệnh nhân ốm nặng (tuổi trung bình 63,5 tuổi) đã được điều trị bằng PSE từng bước tổng cộng 52 lần, chủ yếu do giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu và giảm tiểu cầu. Thời gian theo dõi tập hợp đã lên tới 1715 tháng. Giá trị trung bình của hemoglobin, bạch cầu và tiểu cầu tăng lên đáng kể sau khi thực hiện PSE. Tần suất các đợt chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản giảm đáng kể. Không có tác động nào được ghi nhận liên quan đến các chỉ số chức năng gan trong các bệnh nhân xơ gan. Tác động toàn diện của PSE được đánh giá là cải thiện ở 19 bệnh nhân, ổn định ở 5 bệnh nhân, và xấu đi ở 2 bệnh nhân. Thời gian sống còn trung vị là 50,5 tháng (dao động từ 0,5 đến 272 tháng). Hai bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép gan. Các biến chứng chủ yếu là sốt, xẹp phổi, và đau bụng. Hai bệnh nhân đã tử vong do các biến chứng liên quan đến PSE. PSE được thực hiện theo tiêu chuẩn và từng bước là tương đối an toàn ngay cả trong các bệnh nhân có bệnh nặng, nơi mà việc cắt lách có thể gây nguy hiểm. Phương pháp này mang lại hiệu quả lâu dài đối với các chỉ số huyết học, giảm chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản, mang lại sự giảm nhẹ tốt và cải thiện tình trạng lâm sàng, góp phần vào kiểm soát triệu chứng.

Các phương pháp phẫu thuật để điều trị xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan đã giảm đi kể từ khi phát triển lâm sàng của liệu pháp xơ hóa nội soi, thông động mạch tĩnh mạch cửa trong gan (TIPS) và ghép gan. Tuy nhiên, khi liệu pháp xơ hóa cấp tính thất bại, và trong các trường hợp không còn phương pháp điều trị nào khác, phẫu thuật khẩn cấp có thể cứu sống bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích hồi cứu kết quả của thủ thuật Sugiura sửa đổi, được thực hiện như một biện pháp cấp cứu và bán cấp cứu cho bệnh nhân bị xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản. Chín mươi bệnh nhân bị xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã được quản lý tại khoa chúng tôi vì xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 1985 đến tháng 12 năm 1992. Thủ thuật Sugiura sửa đổi đã được thực hiện trên 46 bệnh nhân theo phương thức cấp cứu (25 bệnh nhân) hoặc bán cấp cứu (21 bệnh nhân). Giai đoạn xơ gan của gan theo phân loại Child là A ở 4 bệnh nhân, B ở 16 bệnh nhân, và C ở 26 bệnh nhân. Xuất huyết cấp tính được kiểm soát ở tất cả các bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 23,9% (11 trong số 46 bệnh nhân). Tỷ lệ tử vong là 34,6% ở bệnh nhân phân loại Child C (9 trong số 26 bệnh nhân), và 12,5% ở bệnh nhân phân loại Child B (2 trong số 16 bệnh nhân). Hai mươi bốn bệnh nhân đã được theo dõi lâu dài từ 14 tháng đến 22 năm (trung bình 83,1 tháng). Mười trong số 24 bệnh nhân (41,6%) không bị tái xuất huyết trong khoảng thời gian 5–22 năm (trung bình 10,3 năm). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của 24 bệnh nhân này là 62,5%. Thủ thuật Sugiura sửa đổi vẫn là một liệu pháp cứu trợ hiệu quả cho bệnh nhân bị xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản khi các phương pháp điều trị thay thế thất bại hoặc không được chỉ định. Hơn nữa, đây có thể là một quy trình cứu sống ở những bệnh nhân có giải phẫu không phù hợp với phẫu thuật shunt hoặc những bệnh nhân được điều trị tại các trung tâm không chuyên khoa, nơi không có kỹ năng phẫu thuật cho các ca phẫu thuật shunt.